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Question: La norépinéphrine est un médicament à haute disponibilité qui est administré par voie intraveineuse (IV) comme une perfusion continue. C'est un vasopresseur qui est généralement titré pour maintenir une tension artérielle adéquate et une perfusion d'organes cible chez les adultes gravement malades et les enfants souffrant d'hypotension ou de choc sévère qui persiste malgré une réhydratation adéquate des liquides. Même les erreurs mineures de titrage ou de dose, ainsi que des retards de traitement, peuvent entraîner des effets secondaires dangereux. Le système de santé multicentrique a récemment envoyé à l'ISMP les résultats d'une analyse de cause commune (CCA) pour 106 erreurs de norépinéphrine survenues en 2020 et 2021. Explorer plusieurs événements avec CCA permet aux organisations de collecter des causes racinaires et des vulnérabilités système communes. Les données du programme de rapports de l'organisation et des pompes à perfusion intelligente ont été utilisées pour identifier les erreurs potentielles.
ISMP a reçu 16 rapports liés à la noradrénaline en 2020 et 2021 par le biais du programme de reporting d'erreur de médicaments national ISMP (ISMP MERP). Environ un tiers de ces rapports traitaient des dangers associés à des noms, des étiquettes ou des emballages similaires, mais aucune erreur n'a été réellement signalée. Nous avons publié des rapports de sept erreurs de patient noradréphrine: quatre erreurs de dosage (16 avril 2020; 26 août 2021; 24 février 2022); une erreur de concentration incorrecte; une erreur de titrage incorrect du médicament; Interruption accidentelle de la perfusion de noradrénaline. Les 16 rapports ISMP ont été ajoutés au système de santé multicentrique CCA (n = 106) et les résultats regroupés (n = 122) pour chaque étape du processus de consommation de médicament sont présentés ci-dessous. L'erreur signalée est incluse pour fournir un exemple de certaines causes communes.
Prescrire. Nous avons identifié plusieurs facteurs causaux associés aux erreurs de prescription, notamment une utilisation inutile des commandes orales, la prescription de norépinéphrine sans utiliser de jeux de commandes, et des cibles peu claires ou incertaines et / ou des paramètres de titrage (en particulier si les ensembles de commandes ne sont pas utilisés). Parfois, les paramètres de titrage prescrits sont trop stricts ou impraticables (par exemple, les incréments prescrits sont trop importants), ce qui rend difficile pour les infirmières de se conformer lors de la surveillance de la tension artérielle d'un patient. Dans d'autres cas, les médecins peuvent prescrire des doses basées sur le poids ou non basées sur le poids, mais cela est parfois confus. Cette prescription prête à l'emploi augmente la probabilité que les médecins en aval pour faire des erreurs, y compris les erreurs de programmation de pompe, car deux options de dosage sont disponibles dans la bibliothèque de pompes. De plus, des retards ont été signalés nécessitant une clarification des commandes lors de la prescription des ordres comprenant des instructions de dosage basées sur le poids et non basées sur le poids.
Un médecin demande à une infirmière d'écrire une ordonnance pour la noradrénaline pour un patient souffrant d'hypertension artérielle instable. L'infirmière a entré la commande exactement comme le médecin a commandé par voie orale: 0,05 mcg / kg / min IV titré à une pression artérielle moyenne cible (carte) supérieure à 65 mmHg. Mais les instructions posologiques du médecin mélangent l'escalade de dose non basée sur le poids avec une dose maximale basée sur le poids: Titre à un taux de 5 mcg / min toutes les 5 minutes à une dose maximale de 1,5 mcg / kg / min. La pompe à perfusion intelligente de l'organisation n'a pas pu titrer la dose MCG / min à la dose maximale basée sur le poids, MCG / kg / min. Les pharmaciens ont dû vérifier les instructions avec les médecins, ce qui a entraîné des retards dans la prestation de soins.
Préparer et distribuer. De nombreuses erreurs de préparation et de dosage sont dues à une charge de travail en pharmacie excessive, exacerbée par le personnel de pharmacie nécessitant des perfusions de noroméphrine de concentration maximale (32 mg / 250 ml) (disponibles chez 503b de pharmacies de formulation mais non disponibles à tous les endroits). conduire au multitâche et à la fatigue. Les autres causes courantes d'erreurs de distribution comprennent les étiquettes de noradrénaline cachées dans des sacs étanches et un manque de compréhension par le personnel de pharmacie de l'urgence de la distribution.
Une co-infusion de noradrénaline et de nicardipine dans un sac ambre foncé a mal tourné. Pour les perfusions sombres, le système de dosage a imprimé deux étiquettes, une sur le sac de perfusion elle-même et une autre à l'extérieur du sac d'ambre. Les perfusions de noradéphrine ont été placées par inadvertance dans des paquets ambre étiquetés «Nicardipine» avant la distribution du produit pour une utilisation par différents patients et vice versa. Les erreurs n'ont pas été remarquées avant la distribution ou le dosage. Le patient traité avec de la nicardipine a reçu de la norépinéphrine mais n'a pas causé de dommages à long terme.
administratif. Les erreurs courantes incluent une dose ou une erreur de concentration incorrecte, une erreur de taux incorrecte et une erreur de médicament incorrecte. La plupart de ces erreurs sont dues à une programmation incorrecte de la pompe à perfusion intelligente, en partie en raison de la présence de sélection de dose dans la bibliothèque de médicaments, à la fois en poids et sans elle; erreurs de stockage; La connexion et la reconnexion des perfusions interrompues ou suspendues au patient ont commencé la mauvaise perfusion ou n'ont pas marqué les lignes et ne les ont pas suivis lors du démarrage ou de la reprise de la perfusion. Quelque chose a mal tourné dans les salles d'urgence et les salles d'opération, et la compatibilité des pompes intelligentes avec les dossiers de santé électroniques (DSE) n'était pas disponible. Une extravasation conduisant à des lésions tissulaires a également été signalée.
L'infirmière a administré la noradrénaline comme indiqué à un taux de 0,1 µg / kg / min. Au lieu de programmer la pompe pour livrer 0,1 mcg / kg / min, l'infirmière a programmé la pompe pour livrer 0,1 mcg / min. En conséquence, le patient a reçu 80 fois moins de noradrénaline que prescrit. Lorsque la perfusion a été progressivement titrée et atteint un taux de 1,5 µg / min, l'infirmière a jugé qu'elle avait atteint la limite maximale prescrite de 1,5 µg / kg / min. Parce que la pression artérielle moyenne du patient était encore anormale, un deuxième vasopresseur a été ajouté.
Inventaire et stockage. La plupart des erreurs se produisent lors du remplissage des armoires de distribution automatique (ADC) ou de la modification des flacons de noréphrine dans des chariots codés. La raison principale de ces erreurs d'inventaire est la même étiquetage et emballage. Cependant, d'autres causes communes ont également été identifiées, telles que de faibles niveaux standard de perfusions de noradrénaline à l'ADC qui étaient insuffisants pour répondre aux besoins de l'unité de soins aux patients, entraînant des retards de traitement si les pharmacies devaient constituer des perfusions en raison de pénuries. Le défaut de numériser le code-barres de chaque produit noradréphrine lors du stockage de l'ADC est une autre source d'erreur commune.
Le pharmacien a rempli à tort l'ADC avec une solution de norépinéphrine préparée à 32 mg / 250 ml de pharmacie dans le tiroir préliminaire de 4 mg / 250 ml du fabricant. L'infirmière a rencontré une erreur tout en essayant de recevoir une perfusion de noradréphrine de 4 mg / 250 ml de l'ADC. Le code-barres sur chaque perfusion individuelle n'a pas été scanné avant d'être placé dans l'ADC. Lorsque l'infirmière a réalisé qu'il n'y avait qu'un sac de 32 mg / 250 ml dans l'ADC (devrait être dans la partie réfrigérée de l'ADC), elle a demandé la bonne concentration. Les solutions de perfusion de noradrénaline 4 mg / 250 ml ne sont pas disponibles dans les pharmacies en raison du manque de packs prémélangés de 4 mg / 250 ml, entraînant des retards dans le mélange d'aide à la perfusion.
moniteur. Surveillance incorrecte des patients, titrage des perfusions de noradrénaline en dehors des paramètres de l'ordre et ne prévoyant pas que le prochain sac de perfusion est nécessaire sont les causes les plus courantes des erreurs de surveillance.
Une patiente mourante ayant des ordres de «ne pas réanimer» est injectée avec de la noréphrine pour durer assez longtemps pour que sa famille puisse dire au revoir. La perfusion de norépinéphrine s'est terminée et il n'y avait pas de sac de rechange dans l'ADC. L'infirmière a immédiatement appelé la pharmacie et a demandé un nouveau sac. La pharmacie n'a pas eu le temps de préparer le médicament avant le décès du patient et a dit au revoir à sa famille.
Danger. Tous les dangers qui n'ont pas entraîné de erreur sont signalés à l'ISMP et incluent des noms d'étiquetage ou de médicaments similaires. La plupart des rapports indiquent que l'emballage et l'étiquetage des diverses concentrations de perfusions de noradrénalines dispensés par 503b externalisés semblent être presque identiques.
Recommandations pour une pratique sûre. Considérez les recommandations suivantes lors du développement ou de la révision de la stratégie de votre installation pour réduire les erreurs dans l'utilisation sûre des perfusions de norépinéphrine (et d'autres vasopresseurs):
limiter la concentration. Standardisé pour un nombre limité de concentrations pour le traitement des patients pédiatriques et / ou adultes. Spécifiez la limite de poids pour que la perfusion la plus concentrée soit réservée aux patients présentant une restriction de liquide ou nécessitant des doses plus élevées de norépinéphrine (pour minimiser les changements de sac).
Choisissez une seule méthode de dosage. Standardiser les prescriptions de perfusion de norépinéphrine en fonction du poids corporel (MCG / kg / min) ou sans lui (MCG / min) pour réduire le risque d'erreur. L'Initiative des normes de sécurité de l'American Society of Health System (ASHP) Recommande l'utilisation d'unités de dosage de norépinéphrine en microgrammes / kg / minute. Certains hôpitaux peuvent normaliser le dosage aux microgrammes par minute en fonction de la préférence des médecins - les deux sont acceptables, mais deux options de dosage ne sont pas autorisées.
Nécessite la prescription en fonction du modèle de commande standard. Nécessite une prescription de perfusion de norépinéphrine à l'aide d'un modèle de commande standard avec des champs requis pour la concentration souhaitée, une cible de titrage mesurable (par exemple, SBP, une pression artérielle systolique), des paramètres de titrage (par exemple, dose de démarrage, plage de dose, dose maximale qui ne doit pas être remontée ou baissée), la voie d'administration et la dose maximale qui ne doit pas être modifiée et / ou l'attente. Le délai d'exécution par défaut doit être «stat» pour ces ordres de prendre la priorité dans la file d'attente de la pharmacie.
Limiter les ordres verbaux. Limitez les ordres verbaux aux urgences réelles ou lorsque le médecin est physiquement incapable d'entrer ou d'écrire une commande électroniquement. Les médecins doivent prendre leurs propres dispositions à moins qu'il y ait des circonstances atténuantes.
Achetez des solutions prêtes à l'emploi lorsqu'elles sont disponibles. Utilisez des concentrations de solutions de noradrénaline prémélangées de fabricants et / ou de solutions préparées par des fournisseurs tiers (tels que 503b) pour réduire le temps de préparation de la pharmacie, réduire les retards de traitement et éviter les erreurs de formulation de pharmacie.
concentration différentielle. Distinguer différentes concentrations en les rendant visuellement distinctes avant le dosage.
Fournir des niveaux de taux ADC adéquats. Appuyez sur ADC et fournissez des perfusions de noradrénaline adéquates pour répondre aux besoins des patients. Surveillez l'utilisation et ajustez les niveaux standard au besoin.
Créez des processus pour le traitement par lots et / ou la composition à la demande. Parce qu'il peut prendre du temps pour mélanger la concentration maximale non rééditée, les pharmacies peuvent utiliser une variété de stratégies pour hiérarchiser la préparation et la livraison en temps opportun, y compris le dosage et / ou la compression lorsque les conteneurs sont vides en quelques heures, provoqués par un point de soin ou des notifications par e-mail doivent être préparées.
Chaque package / flacon est numérisé. Pour éviter les erreurs pendant la préparation, la distribution ou le stockage, scannez le code-barres sur chaque sac de perfusion de norépinéphrine ou flacon pour la vérification avant la préparation, la distribution ou le stockage dans l'ADC. Les codes à barres ne peuvent être utilisés que sur des étiquettes qui sont fixées directement sur le package.
Vérifiez l'étiquette sur le sac. Si un sac étanche est utilisé lors d'un dossier de dosage de routine, la perfusion de norépinéphrine doit être temporairement retirée du sac pour les tests. Alternativement, mettez un sac de protection léger sur la perfusion avant de tester et le placer dans le sac immédiatement après les tests.
Créer des directives. Établir des lignes directrices (ou protocole) pour la titration de la perfusion de la noradrénaline (ou un autre médicament titré), y compris les concentrations standard, les gammes de doses sûres, les incréments de dose de titrage typiques, la fréquence de titrage (minutes), la dose / débit maximale, la ligne de base et la surveillance requise. Si possible, liez des recommandations à l'ordre de titrage dans le dossier réglementaire des médicaments (MAR).
Utilisez une pompe intelligente. Toutes les perfusions de norépinéphrine sont imprégnées et titrées à l'aide d'une pompe à perfusion intelligente avec le système de réduction des erreurs de dose (DERS) activé afin que DERS puisse alerter les professionnels des soins de santé sur les erreurs de prescription, de calcul ou de programmation potentielles.
Activer la compatibilité. Dans la mesure du possible, activez une pompe à perfusion intelligente bidirectionnelle compatible avec les dossiers de santé électroniques. L'interopérabilité permet aux pompes d'être pré-remplies avec des paramètres de perfusion vérifiés prescrits par le médecin (au moins au début du titrage) et augmente également la prise de conscience de la pharmacie de la quantité qui reste dans les perfusions titrées.
Marquez les lignes et tracez les tuyaux. Étiquetez chaque ligne de perfusion au-dessus de la pompe et près du point d'accès du patient. De plus, avant de commencer ou de modifier le sac noradréphrine ou le taux de perfusion, achetez manuellement le tube du conteneur de solution vers la pompe et le patient pour vérifier que la pompe / canal et l'itinéraire d'administration sont corrects.
Accepter l'inspection. Lorsqu'une nouvelle perfusion est suspendue, une inspection technique (par exemple, un code-barres) est nécessaire pour vérifier le médicament / la solution, la concentration du médicament et le patient.
Arrêtez la perfusion. Si le patient est stable dans les 2 heures suivant l'arrêt de la perfusion de norépinéphrine, envisagez d'obtenir une ordonnance d'arrêt du médecin traitant. Une fois la perfusion arrêtée, déconnectez immédiatement la perfusion du patient, retirez-la de la pompe et jetez pour éviter une administration accidentelle. La perfusion doit également être déconnectée du patient si la perfusion est interrompue pendant plus de 2 heures.
Configurez un protocole d'extravasation. Configurez un protocole d'extravasation pour la noradréphrine moussante. Les infirmières doivent être informées de ce schéma, y ​​compris le traitement avec du mésylate de pHentolamine et d'éviter les compresses à froid sur la zone affectée, qui peuvent aggraver les lésions tissulaires.
Évaluer la pratique du titrage. Surveiller le respect du personnel avec des recommandations pour la perfusion de norépinéphrine, les protocoles et les prescriptions spécifiques des médecins, ainsi que les résultats pour les patients. Des exemples de mesures comprennent le respect des paramètres de titrage requis pour la commande; retard dans le traitement; Utilisation de pompes intelligentes avec DERS activé (et interopérabilité); commencer la perfusion à un taux prédéterminé; titration selon les paramètres de fréquence et de dosage prescrits; La pompe intelligente vous avertit sur la fréquence et le type de dose, la documentation des paramètres de titrage (devrait correspondre aux changements de dose) et les dommages du patient pendant le traitement.