Nouvelles

Question : La noradrénaline est un médicament à haute disponibilité qui est administré par voie intraveineuse (IV) en perfusion continue. Il s'agit d'un vasopresseur qui est généralement titré pour maintenir une pression artérielle et une perfusion des organes cibles adéquates chez les adultes et les enfants gravement malades souffrant d'hypotension sévère ou de choc qui persiste malgré une réhydratation liquidienne adéquate. Même des erreurs mineures de titrage ou de dose, ainsi que des retards dans le traitement, peuvent entraîner des effets secondaires dangereux. Le système de santé multicentrique a récemment envoyé à l'ISMP les résultats d'une analyse des causes communes (ACC) pour 106 erreurs de noradrénaline survenues en 2020 et 2021. L'exploration de plusieurs événements avec l'ACC permet aux organisations de collecter les causes profondes communes et les vulnérabilités du système. Les données du programme de reporting de l'organisation et des pompes à perfusion intelligentes ont été utilisées pour identifier les erreurs potentielles.
L'ISMP a reçu 16 rapports liés à la noradrénaline en 2020 et 2021 par le biais du programme national de rapport d'erreurs médicamenteuses de l'ISMP (ISMP MERP). Environ un tiers de ces rapports concernaient des dangers associés à des noms, étiquettes ou emballages similaires, mais aucune erreur n'a été signalée. Nous avons publié des rapports faisant état de sept erreurs chez des patients atteints de noradrénaline : quatre erreurs de dosage (16 avril 2020 ; 26 août 2021 ; 24 février 2022) ; une erreur de concentration incorrecte ; une erreur de titrage incorrect du médicament ; interruption accidentelle de la perfusion de noradrénaline. Les 16 rapports ISMP ont été ajoutés au système de santé multicentrique du CCA (n = 106) et les résultats regroupés (N = 122) pour chaque étape du processus de consommation de médicaments sont présentés ci-dessous. L'erreur signalée est incluse pour fournir un exemple de certaines causes courantes.
Prescrire. Nous avons identifié plusieurs facteurs causals associés aux erreurs de prescription, notamment l'utilisation inutile de commandes orales, la prescription de noradrénaline sans l'utilisation de jeux de commandes et des cibles et/ou paramètres de titrage peu clairs ou incertains (surtout si les jeux de commandes ne sont pas utilisés). Parfois, les paramètres de titration prescrits sont trop stricts ou peu pratiques (par exemple, les augmentations prescrites sont trop importantes), ce qui rend difficile pour les infirmières de s'y conformer lors de la surveillance de la tension artérielle d'un patient. Dans d’autres cas, les médecins peuvent prescrire des doses basées sur le poids ou non, mais cela est parfois confus. Cette prescription prête à l'emploi augmente le risque d'erreurs des médecins en aval, y compris des erreurs de programmation de la pompe, puisque deux options de dosage sont disponibles dans la bibliothèque de pompes. En outre, des retards ont été signalés nécessitant une clarification des ordonnances lorsque les ordonnances de prescription comprenaient des instructions de dosage basées sur le poids et non basées sur le poids.
Un médecin demande à une infirmière de rédiger une ordonnance de norépinéphrine pour un patient dont la tension artérielle est instable. L'infirmière a saisi l'ordre exactement comme le médecin l'avait ordonné oralement : 0,05 mcg/kg/min IV titré jusqu'à une pression artérielle moyenne (MAP) cible supérieure à 65 mmHg. Mais les instructions posologiques du médecin mélangent une augmentation de dose non basée sur le poids avec une dose maximale basée sur le poids : titrez à raison de 5 mcg/min toutes les 5 minutes jusqu'à une dose maximale de 1,5 mcg/kg/min. La pompe à perfusion intelligente de l'organisation n'a pas pu titrer la dose en mcg/min jusqu'à la dose maximale basée sur le poids, mcg/kg/min. Les pharmaciens devaient vérifier les instructions auprès des médecins, ce qui entraînait des retards dans la prestation des soins.
Préparer et distribuer. De nombreuses erreurs de préparation et de dosage sont dues à une charge de travail excessive en pharmacie, exacerbée par le fait que le personnel de la pharmacie exige des perfusions de noradrénaline à concentration maximale (32 mg/250 ml) (disponibles dans les pharmacies de formulation 503B mais pas disponibles dans tous les emplacements). conduire au multitâche et à la fatigue. D’autres causes courantes d’erreurs de distribution incluent les étiquettes de noradrénaline cachées dans des sacs étanches à la lumière et le manque de compréhension de la part du personnel pharmaceutique de l’urgence de la distribution.
Une co-perfusion de noradrénaline et de nicardipine dans un sac orange foncé a mal tourné. Pour les perfusions foncées, le système de dosage imprimait deux étiquettes, une sur la poche de perfusion elle-même et une autre à l'extérieur de la poche ambrée. Des perfusions de noradrénaline ont été placées par inadvertance dans des sachets ambrés étiquetés « nicardipine » avant la distribution du produit pour une utilisation par différents patients et vice versa. Aucune erreur n’a été constatée avant la distribution ou le dosage. Le patient traité par nicardipine a reçu de la noradrénaline mais n'a pas causé de préjudice à long terme.
administratif. Les erreurs courantes incluent une erreur de dose ou de concentration incorrecte, une erreur de débit incorrecte et une erreur de médicament incorrecte. La plupart de ces erreurs sont dues à une programmation incorrecte de la pompe à perfusion intelligente, en partie à cause de la présence d'une sélection de dose dans la bibliothèque de médicaments, à la fois en fonction du poids et sans celle-ci ; erreurs de stockage ; connexion et reconnexion de perfusions interrompues ou suspendues au patient qui a démarré la mauvaise perfusion ou n'a pas marqué les lignes et ne les a pas suivies lors du démarrage ou de la reprise de la perfusion. Quelque chose s'est mal passé dans les salles d'urgence et les salles d'opération, et la compatibilité des pompes intelligentes avec les dossiers de santé électroniques (DSE) n'était pas disponible. Une extravasation entraînant des lésions tissulaires a également été rapportée.
L'infirmière a administré de la norépinéphrine comme indiqué à raison de 0,1 µg/kg/min. Au lieu de programmer la pompe pour qu'elle délivre 0,1 mcg/kg/min, l'infirmière a programmé la pompe pour qu'elle délivre 0,1 mcg/min. En conséquence, le patient a reçu 80 fois moins de norépinéphrine que celle prescrite. Lorsque la perfusion a été progressivement titrée et a atteint un débit de 1,5 µg/min, l'infirmière a jugé qu'elle avait atteint la limite maximale prescrite de 1,5 µg/kg/min. La pression artérielle moyenne du patient étant toujours anormale, un deuxième vasopresseur a été ajouté.
Inventaire et stockage. La plupart des erreurs se produisent lors du remplissage des armoires de distribution automatique (ADC) ou du changement des flacons de noradrénaline dans des chariots codés. La principale raison de ces erreurs d’inventaire réside dans le même étiquetage et le même emballage. Cependant, d’autres causes courantes ont également été identifiées, telles que de faibles niveaux standard de perfusions de noradrénaline au CDA, insuffisants pour répondre aux besoins de l’unité de soins, entraînant des retards de traitement si les pharmacies devaient rattraper les perfusions en raison de pénuries. Le fait de ne pas scanner le code-barres de chaque produit à base de norépinéphrine lors du stockage de l'ADC est une autre source d'erreur courante.
Le pharmacien a rempli par erreur l'ADC avec une solution de noradrénaline à 32 mg/250 ml préparée en pharmacie dans le tiroir à prémélange à 4 mg/250 ml du fabricant. L’infirmière a rencontré une erreur en essayant de recevoir une perfusion de noradrénaline de 4 mg/250 ml provenant du CDA. Le code-barres de chaque perfusion individuelle n'a pas été scanné avant d'être placé dans l'ADC. Lorsque l'infirmière s'est rendu compte qu'il n'y avait qu'une poche de 32 mg/250 ml dans l'ADC (qui devrait se trouver dans la partie réfrigérée de l'ADC), elle a demandé la bonne concentration. Les solutions pour perfusion de noradrénaline 4 mg/250 mL ne sont pas disponibles en pharmacie en raison du manque du fabricant de packs prémélangés de 4 mg/250 mL, ce qui entraîne des retards dans l'assistance à la perfusion pour le mélange.
moniteur. Une surveillance incorrecte des patients, un titrage des perfusions de noradrénaline en dehors des paramètres prescrits et l'absence d'anticipation du moment où la prochaine poche de perfusion sera nécessaire sont les causes les plus fréquentes d'erreurs de surveillance.
Une patiente mourante ayant reçu l’ordre de « ne pas réanimer » reçoit une injection de noradrénaline suffisamment longtemps pour que sa famille puisse lui dire au revoir. La perfusion de noradrénaline s'est terminée et il n'y avait aucune poche de rechange dans l'ADC. L'infirmière a immédiatement appelé la pharmacie et a demandé un nouveau sac. La pharmacie n’a pas eu le temps de préparer les médicaments avant le décès de la patiente et a dit au revoir à sa famille.
Danger. Tous les dangers qui n'ont pas entraîné d'erreur sont signalés à l'ISMP et incluent un étiquetage ou des noms de médicaments similaires. La plupart des rapports indiquent que l'emballage et l'étiquetage des différentes concentrations de perfusions de noradrénaline distribuées par les sous-traitants 503B semblent être presque identiques.
Recommandations pour une pratique sécuritaire. Tenez compte des recommandations suivantes lors de l'élaboration ou de la révision de la stratégie de votre établissement visant à réduire les erreurs liées à l'utilisation sûre des perfusions de noradrénaline (et d'autres vasopresseurs) :
limiter la concentration. Standardisé pour un nombre limité de concentrations pour le traitement des patients pédiatriques et/ou adultes. Préciser la limite de poids pour la perfusion la plus concentrée à réserver aux patients présentant une restriction hydrique ou nécessitant des doses plus élevées de noradrénaline (afin de minimiser les changements de poche).
Choisissez une seule méthode de dosage. Standardisez les prescriptions de perfusion de noradrénaline en fonction du poids corporel (mcg/kg/min) ou sans celui-ci (mcg/min) pour réduire le risque d'erreur. L’American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 recommande l’utilisation d’unités de dosage de noradrénaline en microgrammes/kg/minute. Certains hôpitaux peuvent standardiser la posologie en microgrammes par minute en fonction des préférences du médecin – les deux sont acceptables, mais deux options de dosage ne sont pas autorisées.
Nécessite une prescription selon le modèle de commande standard. Nécessite une prescription de perfusion de noradrénaline utilisant un modèle de commande standard avec des champs obligatoires pour la concentration souhaitée, un objectif de titrage mesurable (par exemple, PAS, tension artérielle systolique), des paramètres de titrage (par exemple, dose initiale, plage de doses, unité d'augmentation et fréquence d'administration) jusqu'à ou vers le bas ), la voie d'administration et la dose maximale à ne pas dépasser et/ou le médecin traitant doit être appelé. Le délai d'exécution par défaut doit être « stat » pour que ces commandes soient prioritaires dans la file d'attente de la pharmacie.
Limitez les ordres verbaux. Limitez les ordres verbaux aux urgences réelles ou lorsque le médecin est physiquement incapable de saisir ou de rédiger un ordre électroniquement. Les médecins doivent prendre leurs propres dispositions, sauf circonstances atténuantes.
Achetez des solutions prêtes à l’emploi lorsqu’elles sont disponibles. Utilisez des concentrations de solutions prémélangées de noradrénaline provenant de fabricants et/ou de solutions préparées par des fournisseurs tiers (telles que 503B) pour réduire le temps de préparation en pharmacie, réduire les retards de traitement et éviter les erreurs de formulation en pharmacie.
concentration différentielle. Distinguer les différentes concentrations en les rendant visuellement distinctes avant le dosage.
Fournir des niveaux de taux ADC adéquats. Faites le plein d’ADC et fournissez des perfusions de noradrénaline adéquates pour répondre aux besoins des patients. Surveillez l’utilisation et ajustez les niveaux standard si nécessaire.
Créez des processus pour le traitement par lots et/ou la composition à la demande. Étant donné que le mélange de la concentration maximale non utilisée peut prendre du temps, les pharmacies peuvent utiliser diverses stratégies pour donner la priorité à la préparation et à la livraison en temps opportun, notamment le dosage et/ou la compression lorsque les contenants sont vides en quelques heures, lorsque le point de service ou les notifications par courrier électronique doivent être envoyées. préparé.
Chaque emballage/flacon est scanné. Pour éviter les erreurs lors de la préparation, de la distribution ou du stockage, scannez le code-barres sur chaque poche ou flacon de perfusion de noradrénaline pour vérification avant la préparation, la distribution ou le stockage dans l'ADC. Les codes-barres ne peuvent être utilisés que sur les étiquettes apposées directement sur l'emballage.
Vérifiez l'étiquette sur le sac. Si un sac étanche à la lumière est utilisé lors d'un contrôle de dosage de routine, la perfusion de noradrénaline doit être temporairement retirée du sac pour être testée. Vous pouvez également placer un sac de protection contre la lumière sur la perfusion avant le test et le placer dans le sac immédiatement après le test.
Créez des lignes directrices. Établir des lignes directrices (ou un protocole) pour le titrage de la perfusion de noradrénaline (ou d'un autre médicament titré), y compris les concentrations standard, les plages de doses sûres, les augmentations de dose de titration typiques, la fréquence de titration (en minutes), la dose/débit maximum, la ligne de base et la surveillance requise. Si possible, associez les recommandations à l’ordre de titrage dans le dossier réglementaire des médicaments (MAR).
Utilisez une pompe intelligente. Toutes les perfusions de noradrénaline sont perfusées et titrées à l'aide d'une pompe à perfusion intelligente dotée du système de réduction des erreurs de dose (DERS) activé afin que le DERS puisse alerter les professionnels de la santé des erreurs potentielles de prescription, de calcul ou de programmation.
Activez la compatibilité. Dans la mesure du possible, activez une pompe à perfusion intelligente bidirectionnelle compatible avec les dossiers de santé électroniques. L'interopérabilité permet aux pompes d'être préremplies avec des paramètres de perfusion vérifiés prescrits par le médecin (au moins au début du titrage) et sensibilise également les pharmacies à la quantité restante dans les perfusions titrées.
Marquez les lignes et tracez les tuyaux. Étiquetez chaque ligne de perfusion au-dessus de la pompe et à proximité du point d’accès du patient. De plus, avant de démarrer ou de modifier la poche de noradrénaline ou le débit de perfusion, acheminez manuellement la tubulure du récipient de solution vers la pompe et le patient pour vérifier que la pompe/le canal et la voie d'administration sont corrects.
Acceptez l’inspection. Lorsqu'une nouvelle perfusion est suspendue, une inspection technique (par exemple un code-barres) est nécessaire pour vérifier le médicament/la solution, la concentration du médicament et le patient.
Arrêtez la perfusion. Si le patient est stable dans les 2 heures suivant l'arrêt de la perfusion de noradrénaline, envisagez d'obtenir une ordonnance d'arrêt du médecin traitant. Une fois la perfusion arrêtée, débranchez immédiatement la perfusion du patient, retirez-la de la pompe et jetez-la pour éviter une administration accidentelle. La perfusion doit également être déconnectée du patient si la perfusion est interrompue pendant plus de 2 heures.
Mettre en place un protocole d'extravasation. Mettre en place un protocole d’extravasation pour faire mousser la noradrénaline. Les infirmières doivent être informées de ce régime, y compris du traitement au mésylate de phentolamine et en évitant les compresses froides sur la zone touchée, qui peuvent aggraver les lésions tissulaires.
Évaluer la pratique du titrage. Surveiller le respect par le personnel des recommandations relatives à la perfusion de noradrénaline, des protocoles et des prescriptions spécifiques des médecins, ainsi que des résultats pour les patients. Des exemples de mesures incluent le respect des paramètres de titrage requis pour la commande ; retard de traitement; utilisation de pompes intelligentes avec DERS activé (et interopérabilité) ; démarrer la perfusion à un débit prédéterminé ; titrage selon la fréquence prescrite et les paramètres de dosage ; la pompe intelligente vous avertit de la fréquence et du type de dose, de la documentation des paramètres de titrage (doit correspondre aux changements de dose) et des dommages causés au patient pendant le traitement.