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Question : La noradrénaline est un médicament à haute disponibilité administré par voie intraveineuse (IV) en perfusion continue. Ce vasopresseur est couramment titré pour maintenir une pression artérielle adéquate et une perfusion optimale des organes cibles chez les adultes et les enfants gravement malades présentant une hypotension sévère ou un choc persistant malgré une réhydratation liquidienne appropriée. Même des erreurs mineures de titration ou de dosage, ainsi que des retards de traitement, peuvent entraîner des effets indésirables graves. Le Multicenter Health System a récemment transmis à l’ISMP les résultats d’une analyse des causes communes (ACC) portant sur 106 erreurs d’administration de noradrénaline survenues en 2020 et 2021. L’analyse de plusieurs événements par ACC permet aux établissements de recueillir les causes profondes communes et les vulnérabilités du système. Les données issues du programme de signalement de l’établissement et des pompes à perfusion intelligentes ont été utilisées pour identifier les erreurs potentielles.
L’ISMP a reçu 16 signalements d’erreurs médicamenteuses liées à la noradrénaline en 2020 et 2021 via son Programme national de signalement des erreurs médicamenteuses (ISMP MERP). Environ un tiers de ces signalements concernaient des dangers associés à des noms, des étiquettes ou des emballages similaires, mais aucune erreur n’a été constatée. Nous avons publié des rapports sur sept erreurs commises par des patients sous noradrénaline : quatre erreurs de dosage (16 avril 2020 ; 26 août 2021 ; 24 février 2022) ; une erreur de concentration ; une erreur de titration ; et une interruption accidentelle de la perfusion. Les 16 signalements de l’ISMP ont été intégrés au système de santé multicentrique CCA (n = 106) et les résultats regroupés (N = 122) pour chaque étape du processus d’utilisation du médicament sont présentés ci-dessous. L’erreur signalée est incluse à titre d’exemple de certaines causes fréquentes.
Prescription. Nous avons identifié plusieurs facteurs associés aux erreurs de prescription, notamment l'utilisation inutile de consignes orales, la prescription de noradrénaline sans protocole prédéfini et des cibles et/ou paramètres de titration imprécis ou incertains (surtout en l'absence de protocole prédéfini). Parfois, les paramètres de titration prescrits sont trop stricts ou impraticables (par exemple, les incréments prescrits sont trop importants), ce qui complique la tâche des infirmières lors de la surveillance de la pression artérielle. Dans d'autres cas, les médecins peuvent prescrire des doses pondérales ou non pondérales, ce qui peut prêter à confusion. Cette prescription standardisée augmente le risque d'erreurs de la part des médecins qui prescrivent le traitement, notamment lors de la programmation de la pompe, puisque deux options de dosage sont disponibles dans la bibliothèque de la pompe. De plus, des retards ont été signalés, nécessitant des clarifications, lorsque les prescriptions comportaient des instructions de dosage pondérales et non pondérales.
Un médecin demande à une infirmière de prescrire de la noradrénaline à un patient présentant une hypertension artérielle instable. L'infirmière a saisi la prescription exactement comme le médecin l'avait énoncée oralement : 0,05 µg/kg/min par voie intraveineuse, avec titration jusqu'à une pression artérielle moyenne (PAM) cible supérieure à 65 mmHg. Or, les instructions posologiques du médecin mélangent une augmentation de dose non pondérale et une dose maximale pondérée : titration à un débit de 5 µg/min toutes les 5 minutes jusqu'à une dose maximale de 1,5 µg/kg/min. La pompe à perfusion intelligente de l'établissement n'a pas pu adapter le débit à la dose maximale pondérée (0,05 µg/kg/min). Les pharmaciens ont dû vérifier les instructions auprès des médecins, ce qui a entraîné des retards dans la prise en charge du patient.
Préparation et distribution. De nombreuses erreurs de préparation et de dosage sont dues à une surcharge de travail en pharmacie, aggravée par le fait que le personnel a besoin de perfusions de noradrénaline à concentration maximale (32 mg/250 ml) (disponibles dans les pharmacies délivrant la formulation 503B, mais pas partout). Cette surcharge entraîne une surcharge de travail et de la fatigue. Parmi les autres causes fréquentes d'erreurs de dispensation, on peut citer les étiquettes de noradrénaline dissimulées dans des sachets opaques et le manque de compréhension, par le personnel, de l'urgence de la dispensation.
Une co-perfusion de noradrénaline et de nicardipine dans une poche ambrée foncée a mal tourné. Pour les perfusions foncées, le système de dosage imprimait deux étiquettes : une sur la poche de perfusion elle-même et l’autre à l’extérieur de la poche ambrée. Des perfusions de noradrénaline ont été placées par inadvertance dans des sachets ambrés étiquetés « nicardipine » avant la distribution du produit à différents patients, et inversement. Ces erreurs n’ont pas été détectées avant la dispensation ni l’administration. Le patient traité par nicardipine a reçu de la noradrénaline, mais cela n’a pas entraîné de conséquences néfastes à long terme.
Les erreurs administratives les plus fréquentes incluent des erreurs de dose ou de concentration, de débit et de médicament. La plupart de ces erreurs sont dues à une programmation incorrecte de la pompe à perfusion intelligente, notamment en raison de la présence d'une sélection de dose dans la bibliothèque de médicaments, avec ou sans dosage pondéral ; à des erreurs de stockage ; à des problèmes de connexion et de reconnexion de perfusions interrompues ou suspendues ; au démarrage d'une perfusion par le mauvais patient ou à l'absence de marquage des lignes et de suivi lors du démarrage ou de la reprise de la perfusion. Des incidents sont survenus aux urgences et au bloc opératoire, et la compatibilité de la pompe intelligente avec les dossiers médicaux électroniques (DME) n'était pas assurée. Des extravasations ayant entraîné des lésions tissulaires ont également été rapportées.
L'infirmière a administré la noradrénaline conformément à la prescription, à un débit de 0,1 µg/kg/min. Au lieu de programmer la pompe pour délivrer 0,1 µg/kg/min, elle l'a programmée pour délivrer 0,1 µg/min. De ce fait, le patient a reçu 80 fois moins de noradrénaline que prescrit. Lorsque la perfusion a été progressivement augmentée et a atteint un débit de 1,5 µg/min, l'infirmière a estimé avoir atteint la limite maximale prescrite de 1,5 µg/kg/min. La pression artérielle moyenne du patient restant anormale, un second vasopresseur a été ajouté.
Gestion des stocks et entreposage. La plupart des erreurs surviennent lors du remplissage des armoires de distribution automatisée (ADA) ou du changement des flacons de noradrénaline dans les chariots codés. La principale cause de ces erreurs d'inventaire est l'étiquetage et le conditionnement. Cependant, d'autres causes fréquentes ont également été identifiées, comme des niveaux de noradrénaline insuffisants dans les ADA pour répondre aux besoins du service de soins, entraînant des retards de traitement si les pharmacies doivent compenser les pénuries. L'oubli de scanner le code-barres de chaque produit de noradrénaline lors de l'entreposage dans les ADA est une autre source d'erreur courante.
Le pharmacien a rempli par erreur le distributeur automatique de perfusion (DAP) avec une solution de noradrénaline à 32 mg/250 ml préparée en pharmacie, alors qu'elle se trouvait dans le tiroir prévu pour les solutions prémélangées à 4 mg/250 ml. L'infirmière a rencontré une erreur en tentant de recevoir une perfusion de noradrénaline à 4 mg/250 ml à partir du DAP. Le code-barres de chaque dose de perfusion n'a pas été scanné avant son placement dans le DAP. Constatant qu'il ne restait qu'une poche à 32 mg/250 ml dans le DAP (alors qu'elle aurait dû se trouver dans la partie réfrigérée), l'infirmière a demandé la concentration correcte. Les solutions de noradrénaline à 4 mg/250 ml pour perfusion ne sont pas disponibles en pharmacie, le fabricant ne disposant plus de conditionnements prémélangés à cette concentration, ce qui entraîne des retards dans la préparation des perfusions.
Surveillance. Une surveillance incorrecte des patients, un titrage des perfusions de noradrénaline en dehors des paramètres prescrits et une incapacité à anticiper le moment où la prochaine poche de perfusion est nécessaire sont les causes les plus fréquentes d'erreurs de surveillance.
Une patiente en fin de vie, ayant reçu une directive de non-réanimation, a reçu une injection de noradrénaline pour permettre à sa famille de lui dire adieu. La perfusion s'est arrêtée et il n'y avait pas de poche de rechange dans le distributeur automatique de médicaments. L'infirmière a immédiatement appelé la pharmacie pour en demander une nouvelle. Malheureusement, la pharmacie n'a pas eu le temps de préparer le médicament avant le décès de la patiente et ses adieux à sa famille.
Danger. Tous les risques n'ayant pas entraîné d'erreur sont signalés à l'ISMP et concernent notamment les similitudes d'étiquetage ou de dénomination des médicaments. La plupart des rapports indiquent que le conditionnement et l'étiquetage des différentes concentrations de noradrénaline administrées par les sous-traitants agréés 503B semblent quasiment identiques.
Recommandations pour une pratique sécuritaire. Tenez compte des recommandations suivantes lors de l’élaboration ou de la révision de la stratégie de votre établissement visant à réduire les erreurs liées à l’utilisation sécuritaire des perfusions de noradrénaline (et d’autres vasopresseurs) :
Concentration limite. Standardisée pour un nombre limité de concentrations destinées au traitement des patients pédiatriques et/ou adultes. Préciser la limite de poids pour la perfusion la plus concentrée, à réserver aux patients soumis à une restriction hydrique ou nécessitant des doses plus élevées de noradrénaline (afin de minimiser les changements de poche).
Choisissez une méthode d'administration unique. Standardisez les prescriptions de noradrénaline en perfusion, avec ou sans prise en compte du poids corporel (µg/kg/min), afin de réduire les risques d'erreur. L'ASHP Safety Standards Initiative⁴ recommande l'utilisation des unités de dosage de noradrénaline en microgrammes/kg/minute. Certains hôpitaux peuvent standardiser le dosage en microgrammes par minute selon la préférence du médecin ; les deux options sont acceptables, mais il est interdit d'utiliser deux dosages simultanément.
Nécessite une prescription conforme au modèle d'ordonnance standard. Il s'agit d'une prescription de perfusion de noradrénaline utilisant un modèle d'ordonnance standard comportant les champs obligatoires suivants : concentration souhaitée, objectif de titration mesurable (p. ex., PAS, pression artérielle systolique), paramètres de titration (p. ex., dose initiale, intervalle posologique, unité d'augmentation et fréquence d'administration), voie d'administration et dose maximale à ne pas dépasser. À défaut, le médecin traitant doit être contacté. Le délai de traitement par défaut doit être « urgent » pour que ces ordonnances soient prioritaires dans la file d'attente de la pharmacie.
Limiter les ordres verbaux. Les ordres verbaux doivent être réservés aux urgences réelles ou aux situations où le médecin est physiquement incapable de saisir ou de rédiger un ordre électronique. Les médecins doivent prendre leurs propres dispositions, sauf circonstances exceptionnelles.
Privilégiez les solutions prêtes à l'emploi lorsqu'elles sont disponibles. Utilisez les concentrations de solutions de noradrénaline prémélangées fournies par les fabricants et/ou les solutions préparées par des prestataires tiers (tels que 503B) afin de réduire le temps de préparation en pharmacie, les délais de traitement et d'éviter les erreurs de formulation.
Concentration différentielle. Distinguer les différentes concentrations en les rendant visuellement distinctes avant l'administration.
Assurer des débits d'ADC adéquats. Constituer des stocks d'ADC et administrer des perfusions de noradrénaline suffisantes pour répondre aux besoins des patients. Surveiller la consommation et ajuster les doses standard si nécessaire.
Mettez en place des processus de traitement par lots et/ou de préparation à la demande. Le mélange de la concentration maximale non utilisée pouvant prendre du temps, les pharmacies peuvent recourir à diverses stratégies pour optimiser la préparation et la livraison, notamment le dosage et/ou la compression lorsque les contenants sont vides en quelques heures, ou encore la préparation de notifications par courriel ou au chevet du patient.
Chaque emballage/flacon est scanné. Afin d'éviter les erreurs lors de la préparation, de la distribution ou du stockage, veuillez scanner le code-barres de chaque poche ou flacon de perfusion de noradrénaline pour vérification avant toute préparation, distribution ou stockage dans l'ADC. Les codes-barres ne peuvent être utilisés que sur les étiquettes apposées directement sur l'emballage.
Vérifiez l'étiquette du sac. Si un sac opaque est utilisé lors d'un contrôle de dosage de routine, la perfusion de noradrénaline doit être temporairement retirée du sac pour le test. Sinon, placez un sac de protection contre la lumière sur la perfusion avant le test et replacez-la dans le sac immédiatement après.
Élaborer des recommandations. Définir un protocole pour la titration de la noradrénaline (ou d'un autre médicament titré) par perfusion, incluant les concentrations standard, les intervalles posologiques sécuritaires, les incréments de dose typiques, la fréquence de titration (en minutes), la dose/débit maximal, la valeur de base et la surveillance requise. Si possible, lier ces recommandations à la prescription de titration dans le dossier de réglementation des médicaments (DRM).
Utilisez une pompe intelligente. Toutes les perfusions de noradrénaline sont administrées et titrées à l'aide d'une pompe à perfusion intelligente dotée d'un système de réduction des erreurs de dose (DERS) activé, afin que le DERS puisse alerter les professionnels de la santé en cas d'erreurs potentielles de prescription, de calcul ou de programmation.
Activer la compatibilité. Dans la mesure du possible, utiliser une pompe à perfusion intelligente bidirectionnelle compatible avec les dossiers médicaux électroniques. L'interopérabilité permet de préremplir les pompes avec les paramètres de perfusion validés par le médecin (au moins au début du titrage) et permet également à la pharmacie de mieux connaître la quantité de solution restante dans les perfusions titrées.
Repérez les tubulures et suivez leur tracé. Étiquetez chaque ligne de perfusion au-dessus de la pompe et près du point d'accès patient. De plus, avant de démarrer ou de modifier la poche de noradrénaline ou le débit de perfusion, vérifiez manuellement le bon fonctionnement de la tubulure, du récipient de solution à la pompe et au patient, en reliant cette dernière à la pompe et au patient.
Accepter l'inspection. Lorsqu'une nouvelle perfusion est suspendue, une inspection technique (par exemple, code-barres) est requise pour vérifier le médicament/la solution, la concentration du médicament et le patient.
Arrêtez la perfusion. Si l'état du patient est stable dans les deux heures suivant l'arrêt de la perfusion de noradrénaline, envisagez d'obtenir une prescription d'arrêt de la perfusion auprès du médecin traitant. Dès l'arrêt de la perfusion, débranchez immédiatement le dispositif de perfusion du patient, retirez-le de la pompe et jetez-le afin d'éviter toute administration accidentelle. Le dispositif de perfusion doit également être déconnecté du patient si l'interruption dure plus de deux heures.
Mettre en place un protocole d'extravasation. Mettre en place un protocole d'extravasation pour la pommade à noradrénaline. Le personnel infirmier doit être informé de ce protocole, incluant le traitement par mésylate de phentolamine et la nécessité d'éviter l'application de compresses froides sur la zone touchée, qui peuvent aggraver les lésions tissulaires.
Évaluer les pratiques de titration. Surveiller le respect par le personnel des recommandations relatives à la perfusion de noradrénaline, des protocoles et des prescriptions médicales, ainsi que les résultats cliniques. Exemples de mesures : respect des paramètres de titration prescrits ; respect des délais de traitement ; utilisation de pompes intelligentes avec système DERS activé (et interopérabilité) ; démarrage de la perfusion à un débit prédéterminé ; titration selon la fréquence et les paramètres posologiques prescrits ; alertes de la pompe intelligente concernant la fréquence et le type de dose ; documentation des paramètres de titration (correspondant aux modifications de dose) et signalement des effets indésirables chez le patient pendant le traitement.